Vergoedingen

De markt verandert voortdurend wat betreft vergoedingen. Dat vraagt ook om een continu meebewegen met de laatste ontwikkelingen: wat wordt wel vergoed, wat niet? Hoe ga je daarmee om in de apotheek? Want jij staat uiteindelijk de cliënt te woord die opeens moet bijbetalen of een ander middel krijgt. Of jij moet uitleggen dat zijn geneesmiddel op is. Dat kan erg lastig zijn. We maken je hier wegwijs in de wereld van de vergoedingen.

Preferentiebeleid

Of een geneesmiddel wel of niet vergoed wordt, heeft vaak te maken met het preferentiebeleid. Bekijk het filmpje om een helder beeld te krijgen wat het preferentiebeleid nou eigenlijk is.

Verwarring? Goed begeleiden!

Een zorgverzekeraar kan dus kiezen om van een middel alleen de tabletvorm van 1 mg van leverancier X te vergoeden. Tabletten van 2, 3, en 4 mg, zetpillen, injecties en drankjes van andere leveranciers mogen dan worden uitgesloten van vergoeding.

Als je cliënt opeens een ander middel met een andere naam moet gaan gebruiken, in een doosje dat er ook nog eens anders uitziet, kan dat voor verwarring zorgen. Verwarring die kan leiden tot therapie-ontrouw. Het is dus belangrijk dat je bij een geneesmiddelwissel je cliënt daar goed bij begeleidt: uitleg geven, luisteren, meedenken.

Medische noodzaak

Het omzetten van merkgeneesmiddelen naar generieke geneesmiddelen is een eis van de zorgverzekeraar. In principe zijn originele en generieke middelen onderling uitwisselbaar. Bij een aantal geneesmiddelen moet echter voorzichtig worden omgegaan met de omzetting. Ze kunnen bijvoorbeeld andere hulpstoffen bevatten. En het kan voorkomen dat een cliënt allergisch reageert op een hulpstof die wel bij het ene middel zit, maar niet bij zijn oude middel. Het is daarom belangrijk dat je klachten van cliënten serieus neemt na een geneesmiddelwissel. Daarnaast moet je je cliënt heel duidelijk informeren over de wisseling of over het veranderde preferente middel.

Als blijkt dat het gebruik van het preferente middel voor iemand niet medisch verantwoord is en de cliënt voldoet aan de voorwaarden van zijn of haar zorgverzekeraar, dan kan de arts ‘Medische Noodzaak’ (MN) op het recept vermelden. Je mag het niet-preferente middel of merkgeneesmiddel dan verstrekken, en zorgverzekeraars zullen het in dat geval gewoon vergoeden.

Casus

Meneer Janssen heeft jarenlang Crestor® gebruikt voor de behandeling van zijn cholesterol. Dit middel werkte eindelijk voldoende.

Hij heeft namelijk in het verleden al andere middelen (simvastatine en atorvastatine) geprobeerd. Het afgelopen jaar is echter het patent van Crestor® verlopen en mogen generieke middelen op de markt worden gebracht. Aan de balie van de apotheek geeft meneer aan absoluut niet het middel op stofnaam te willen proberen.


Moet meneer omgezet worden naar een middel op stofnaam?

A) Ja, dit is een eis van de zorgverzekeraar.

B) Ja, het preferente middel is een middel op stofnaam.

C) Nee, hij hoeft het generieke middel niet te proberen, maar dan moet hij wel de Crestor® betalen.

D) Alle antwoordopties zijn mogelijk.

Ondersteunende materialen:
wel of niet vergoed?

In je werk heb je te maken met verschillende cliënten, die bij verschillende zorgverzekeraars verzekerd zijn. Sommige zorgverzekeraars vergoeden bepaalde ondersteunende middelen niet als die door de apotheek geleverd worden. Denk aan diabetestestmateriaal, incontinentiemateriaal of nicotinevervangers. Adviseer je cliënten na te vragen wat vergoed wordt of wat via een derde partij moet.


Geneesmiddel op?

Regelmatig kom je het tegen in het nieuws: geneesmiddelen die op zijn, niet geleverd kunnen worden. Dat kan vervelend zijn om uit te leggen aan je cliënt. Maar hoe kan het eigenlijk dat geneesmiddelen soms op zijn?

Machtigingen

Voor sommige geneesmiddelen is een machtiging nodig: een verklaring waarin staat dat de zorgverzekeraar de kosten voor het geneesmiddel vergoedt. In veel gevallen kan worden voldaan met een aantal criteria die de apotheek zelf kan controleren (www.znformulieren.nl). In de praktijk worden steeds minder machtigingen aangevraagd. Het gaat dan vooral om zelfbereide geneesmiddelen, geneesmiddelen die uit het buitenland moeten worden geïmporteerd of geneesmiddelen die zijn aangewezen. Deze aanvragen moeten door een specialist worden gedaan. Het kan voorkomen dat je hier als apothekersassistent in sommige gevallen achteraan moet bellen.