Medicatiebewaking

Comedicatie

Naast het probleem met bloedsuiker is ook vaak het cholesterolgehalte te hoog bij diabetespatiënten. Bovendien hebben diabetespatiënten een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Daarom gebruiken cliënten naast insuline of orale bloedsuikerverlagende middelen ook vaak antihypertensiva en cholesterolverlagers. Evalueer de comedicatie met je cliënt: benadruk het nut van bloeddrukverlaging en het verlagen van het cholesterolgehalte.

Met zoveel pillen wordt de kans op therapieontrouw groter. Motiveer je cliënt door te vertellen dat het risico op hart- en vaatziekten wordt verminderd. Je kunt hem ook ondersteunen met een duidelijk innameschema of verdeeldozen.

Casus

‘Ik heb al jaren diabetes type 2 en gebruik veel medicijnen. Ik raakte het overzicht kwijt, en toen ik dat een keer met mijn apotheek besprak, dacht de assistent enorm met mij mee. Nu heb ik een overzichtelijke pillendoos, en wekkertjes helpen me herinneren om ze op tijd in te nemen. Soms lastig, maar ik voel me er best goed onder.’

Antihypertensiva

Bij de keuze voor een antihypertensivum is het van belang te weten welke andere aandoeningen de cliënt heeft of dat bijvoorbeeld sprake is van een verminderde nier- of leverfunctie. Bij diabetes hebben een ACE-remmer (bijvoorbeeld enalapril of perindopril) of een angiotensine-II-antagonist (bijvoorbeeld losartan) de voorkeur. Naast een gunstig effect op de bloeddruk beschermen deze middelen de nieren namelijk tegen verdere schade.

In de praktijk blijkt het vaak niet mogelijk met één medicijn de bloeddruk onder de gewenste bovendruk te krijgen. Aanbevolen is dan een combinatie van een ACE-remmer met een diureticum. Diuretica hebben als nadeel dat ze juist de bloedsuiker kunnen verhogen, vooral in hoge doseringen. Maar dit nadeel weegt niet op tegen het voordeel van de combinatie: het verlagen van de bloeddruk. Wijs cliënten er wel op dat ze vaker hun bloedsuiker moeten meten.

Medicijnen die de bloedsuiker kunnen verhogen

Naast thiazidediuretica kunnen ook orale corticosteroïden (zoals dexamethason en prednisolon) en antipsychotica (zoals olanzapine en risperidon) de bloedsuiker ontregelen. Insuline gebruikers zullen dan vaker de bloedsuikerspiegel moeten controleren en mogelijk meer insuline moeten spuiten.

Ook gebruikers van orale bloedsuikerverlagende middelen die een stootkuur van systemische glucocorticosteroïden krijgen, moet je adviseren om bij hyperglykemische klachten en/of infectie de bloedsuiker in de namiddag te (laten) controleren. Adviseer deze waarde altijd te (laten) bepalen als de behandeling met corticosteroïden langer dan tien dagen gaat duren.

Hiv-remmers verminderen de gevoeligheid van de cellen voor insuline. Hierdoor kan onvoldoende glucose de cellen in en kan de bloedsuiker stijgen.

Medicijnen die de bloedsuiker kunnen verlagen

Niet alleen een te hoge dosering van de orale antidiabetica of te veel insuline spuiten kan de bloedsuikerspiegel extra laten dalen. Er is ook een kleine kans op een bloedsuikerverlagend effect bij de bloeddrukverlagende ACE-remmers. Met als mogelijk gevolg een hypo.

Hierbij geldt dat als de arts geen ander middel kan voorschrijven, je jouw cliënt erop moet wijzen de bloedsuiker extra goed in de gaten te houden.

Medicijnen die een hypo maskeren

Casus

‘Ik heb al tientallen jaren diabetes type 1 en heb het redelijk onder controle. Enkele weken geleden kreeg ik medicijnen tegen hoge bloeddruk. Vervolgens zat ik opeens in een hypo en raakte buiten bewustzijn. Het was me nog nooit gebeurd dat ik dat niet voelde aankomen. Mijn vrouw vertelde het in de apotheek en toen zeiden ze dat het door die medicijnen tegen hoge bloeddruk kwam.’


Bètablokkers

De niet-selectieve bètablokkers (zoals pindolol, propranolol, sotalol en timolol) zijn voorbeelden van medicijnen die een hypo maskeren. Bij een hypo komt adrenaline vrij. Adrenaline veroorzaakt hartkloppingen, beven en zweten, waardoor de cliënt merkt dat zijn bloedsuiker te laag is. De niet-selectieve bètablokkers blokkeren het aangrijpingspunt van adrenaline, waardoor de hypo niet of minder duidelijk opgemerkt wordt. De effecten van adrenaline treden niet of pas later op, terwijl de lage bloedsuikerspiegel wel degelijk aanwezig is. Door het uitschakelen van deze waarschuwingssignalen kunnen cliënten flauwvallen en in het ergste geval in een coma raken.


Selectieve bètablokkers (zoals atenolol, betaxolol, bisoprolol en metoprolol) hebben dit maskerende effect niet of in mindere mate. De selectiviteit van bètablokkers neemt in de meeste gevallen echter af met het toenemen van de dosering.

Sommige niet-selectieve bètablokkers beïnvloeden ook de glucagonafgifte, waardoor de hypoglykemie langer blijft bestaan. Glucagon kan immers snel glucose uit glycogeen vrijmaken. Wijs je cliënt hierop.

Glucagon

Als een diabetespatiënt een hypo heeft en niet meer in staat is om zelf het glucosegehalte te verhogen, bijvoorbeeld door wat te eten of een suikerrijk drankje te drinken, kan glucagon worden geïnjecteerd.

Glucagon heeft een werking die tegengesteld is aan insuline. Het verhoogt de bloedsuiker door de reserve-glycogeenvoorraad in de lever om te zetten in glucose. Als de glucosehoeveelheid in het bloed te laag dreigt te worden, geeft de alvleesklier meer glucagon af, zodat de glucosebloedspiegel stijgt. Dit effect treedt na vijf tot twintig minuten op. Na een tot twee uur is de bloedsuiker meestal weer normaal.


Als jouw cliënt glucagon (Glucagen®) voor noodgevallen in huis heeft, vertel hem dan bij aflevering dat de glucagon in de koelkast bewaard moet worden. Let ook goed op de houdbaarheidsdatum: de ampul mag niet op korte termijn verlopen. Geef je cliënt duidelijke gebruiksinstructies mee en wijs hem erop dat hij die instructies ook aan iemand in zijn directe omgeving doorgeeft: je cliënt zal in zo’n situatie niet zelf kunnen spuiten.

Casus

‘Ik gebruik gliclazide, metformine, acetylsalicylzuur cardio, atorvastatine, enalapril/hydrochloorthiazide. Onlangs ben ik begonnen met propranolol als migraineprofylaxe. Ik voelde mijn hypo’s altijd goed aankomen, maar de laatste tijd leek het wel alsof ik de hypo niet meer in het beginstadium opmerkte. Toen ik dit besprak in de apotheek, kreeg ik het advies om vaker dan een keer per dag de bloedsuiker te meten om mijn waarden in de gaten houden. Dat doe ik nu. Maar als ik te veel hypo’s krijg, ga ik wel naar de arts voor een ander middel tegen migraine.’



Nierfunctiestoornissen

Een slecht werkende nier kan zorgen voor een hypo. Als de nieren namelijk niet goed meer werken, zullen middelen die door de nier worden uitgescheiden, langer in het bloed blijven en dus langer werkzaam zijn. Dit geldt met name voor metformine en de SU-derivaten als glimepiride, gliclazide of tolbutamide. Ook vermindering van de afbraak van insuline in de nier verhoogt het risico op een hypo.

Belangrijk dus om regelmatig te controleren wat de nierfunctie is en de medicatie er zo nodig op aan te passen.

‘Onze apotheek staat in een wijk met veel ouderen. We krijgen vaak cliënten aan de balie met een verminderde nierfunctie. Bij deze cliënten kunnen bloedsuikerverlagende geneesmiddelen anders werken dan bij mensen zonder nierfunctiestoornis. Ze kunnen bijvoorbeeld eerder een hypo krijgen. Daarom controleer ik altijd in de computer op contra-indicatie nierfunctiestoornis.’

Wat doe jij als je geen recente nierfunctie hebt van een cliënt met diabetes type 2?

Medicijnen met veel koolhydraten

Een slecht werkende nier kan zorgen voor een hypo. Als de nieren namelijk niet goed meer werken, zullen middelen die door de nier worden uitgescheiden, langer in het bloed blijven en dus langer werkzaam zijn. Dit geldt met name voor metformine en de SU-derivaten als glimepiride, gliclazide of tolbutamide. Ook vermindering van de afbraak van insuline in de nier verhoogt het risico op een hypo.

Belangrijk dus om regelmatig te controleren wat de nierfunctie is en de medicatie er zo nodig op aan te passen.

Zelfzorg

Door invoering van diabetes als contra-indicatie vindt ook bij invoering van afgeleverde zelfzorgartikelen medicatiebewaking plaats. Je kunt dan aangeven wanneer zelfzorgmiddelen koolhydraten bevatten (lactulosedrank, hoestdrank, keelpastilles).

NSAID’s

Diabetes is een risicofactor voor het ontstaan van maagdarmbloedingen door NSAID gebruik. Adviseer daarom een protonpompremmer als iemand diabetes heeft, ouder dan 60 jaar is en langdurig NSAID’s moet gebruiken.